Vrouwen

Geweld in gezinnen treft meestal vrouwen en kinderen. In Nederland wordt nu nog vooral de term ‘huiselijk geweld’ gebruikt. Deze term omvat meer vormen van geweld in de huiselijke kring. De meest voorkomende vorm is partnergeweld: gepleegd door de partner en waarbij er sprake is van fysieke, geestelijke mishandeling en machtsmisbruik in een ongelijkwaardige relatie. Uit onderzoek in wachtkamers van de huisartsenpraktijk blijkt dat van de vrouwen tussen de 16 en 65 jaar 30-41% ooit te maken heeft gehad met partnergeweld. Rotterdamse migrantenvrouwen bleken anderhalf keer vaker te maken te hebben met partnergeweld. Onder Nederlandse vrouwen in het algemeen wordt dit geschat op minstens 21%. Vrouwen zijn vaker dan mannen het slachtoffer. Het meemaken van partnergeweld leidt vaker tot depressie en angststoornissen, slechter slapen en toegenomen gebruik van pijnstillers en antidepressiva. Mishandelde vrouwen presenteren ook meer chronische pijnklachten en roken meer dan anderen. Partnergeweld heeft invloed op de totale gezondheid: geestelijk en lichamelijk. Bij patiënten met chronische aandoeningen zoals diabetes mellitus, hoge bloeddruk, astma en COPD kan een verslechterde instelling een signaal zijn van niet-hanteerbare stress. Ook op gebied van het seksuele leven en voortplanting komen meer problemen voor, zoals ongewenste zwangerschappen, miskramen, abortus provocatus, seksueel overdraagbare aandoeningen, vaginale afscheiding en pijn bij het vrijen.1-8

Kinderen

Vrouwen met kinderen zijn extra kwetsbaar omdat ze hun kinderen proberen te beschermen. Voor vrouwen met kinderen is het risico dat zij slachtoffer van geweld zijn het hoogst. Kinderen zijn bij de mishandeling van hun moeder vrijwel altijd getuige. Dit is een vorm van kindermishandeling en een reden om te overleggen met, of dit te melden aan het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK). Kinderen in deze gezinnen bevinden zich vaak in een moeilijke positie: ze zijn afhankelijk van hun ouders en tegelijkertijd voelen ze zich verantwoordelijk voor de veiligheid van hun moeder, broers en zussen. Ze verlenen steun, in plaats van bescherming te ontvangen. Hun gevoel van veiligheid en hun directe veiligheid staan ernstig onder druk. Getuige zijn van geweld in huis heeft even grote gevolgen als zelf fysiek mishandeld worden. Bekend is dat kinderen die getuige zijn van geweld, een kans van één op de drie hebben om later weer slachtoffer of dader te worden. Dit wordt de intergenerationele overdracht genoemd. Je komt ook wel de term transgenerationele overdracht tegen, wat hetzelfde betekent. Daarbij hebben deze kinderen ook later vaker te maken met gedragsproblemen, zelfmoordneigingen, drugs- en alcoholmisbruik en andere psychische klachten. Goede hulp voor deze doelgroep is moeilijk te realiseren: jonge kinderen zijn afhankelijk van hun ouders en kunnen zelf nog niet voor hulp kiezen, oudere kinderen weten niet hoe ze kunnen helpen en worstelen met hun eigen volwassen worden. Oudere kinderen zullen zich vaker in het geweld mengen om hun moeder te beschermen, maar kunnen ook een negatief gevoel tegenover haar ontwikkelen.4,6,9-13

Herkenning

Vaak weet je als zorgverlener niet hoe je moet handelen bij partnergeweld. Toch is de huisartsenpraktijk de aangewezen plek om met deze problematiek aan de slag te gaan. Want vrouwen die te maken hebben met partnergeweld, bezoeken vaker hun huisarts dan zij die er niet mee te maken hebben. Slachtoffers komen veel vaker met lichamelijk onverklaarbare klachten en psychische klachten en aandoeningen naar de huisarts dan een in leeftijd vergelijkbare groep. Huisartsen, maar zeker ook praktijkondersteuners verkeren in een ideale positie om de mogelijkheid van partnergeweld te sprake te brengen, wanneer zij dit vermoeden. Uit onderzoeken is meerdere malen gebleken dat door de toegankelijkheid en de vertrouwensband die vaak bestaat, patiënten gemakkelijker psychosociale problemen bespreken – ook partnergeweld. Met de meeste patiënten heeft de praktijkondersteuner regelmatige contacten en per consult heeft zij meestal meer tijd beschikbaar voor de patiënt. Vele onderzoeken hebben al aangetoond dat vrouwen er geen bezwaar tegen hebben dat huisartsen en praktijkondersteuners hun vragen stellen over de mogelijkheid van partnergeweld. Als praktijkondersteuner kun je er dus gerust naar vragen, ook al zijn er geen duidelijke aanwijzingen voor geweld, zoals verwondingen. Bedenk dat er meestal sprake is van verborgen signalen. Je hebt het gevoel dat er iets niet helemaal klopt, maar kunt er niet de precies de vinger op leggen. Zorg dat je hints zoals: ‘Ach, het is niet altijd even gemakkelijk’ juist interpreteert en op hun waarde schat. Ze zijn een reden om door te vragen. Het is zelfs erg belangrijk dat je dat doet, want vrouwen die te maken hebben met partnergeweld, zijn vaak bang om hulp te zoeken en durven er met niemand over te praten. Vanwege schaamte en angst zullen zij zelden spontaan het geweld onthullen.14-15

Training

Om te leren hoe je partnergeweld herkent en bespreekbaar maakt, is training nodig: van huisartsen, praktijkondersteuners en doktersassistenten. In haar proefschrift toonde dr. Lo Fo Wong al aan dat getrainde huisartsen eerder en vaker vrouwelijke slachtoffers van partnergeweld herkennen. Het is te verwachten dat dit ook geldt voor praktijkondersteuners.16 Sinds 2009 volgen in Nijmegen huisartsen en een enkele praktijkondersteuner trainingen om partnergeweld te herkennen. De training gaat uit van Vrouwenstudies Medische Wetenschappen, onderdeel van de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van het UMC St Radboud te Nijmegen.

Signalen

Iedereen die patiënten ziet en denkt aan de mogelijkheid van partnergeweld, zou hier gewoon naar moeten vragen. De praktijkondersteuner is, naast de huisarts, bij uitstek de persoon hiervoor. Maar wanneer moet je nu denken aan partnergeweld? Bijvoorbeeld in het al genoemde geval waarin een patiënt vaak een beroep op je doet met onduidelijke klachten, of om onduidelijke reden een verminderde instelling heeft van de chronische aandoening. Ook als de zorgvraag zowel binnen als buiten kantooruren verhoogd is, kan dat een signaal zijn van partnergeweld. Let ook op als de patiënt komt met veel aspecifieke klachten, zoals hoofdpijn, rugpijn en spierpijn. Hetzelfde geldt voor psychische klachten, zoals angst, irritatie, moeheid, lusteloosheid, een sombere stemming en/of slecht slapen. Dit zijn redenen om naar partnergeweld te vragen. Sommige patiënten zijn erg gefocust op het vinden van een lichamelijke oorzaak, desnoods bij een specialist, anderen laten een ‘knik’ zien: ze waren goed ingesteld met hun suikers, met hun inhalatiemedicatie of hun gewicht en zijn dat nu niet meer. Ze waren heel goed gestopt met roken, maar zijn weer geheel teruggevallen en ze roken zelfs veel meer. Bij kinderen maar ook bij volwassenen kan men denken aan een verslechtering van astma. Wees ook alert op de reactie op vragen over seksualiteit en ervaren van stress of spanningen, waarnaar je volgens het diabetesprotocol meestal standaard vraagt. Klachten, maar juist ook afwerende antwoorden, het vermijden van oogcontact en het snel overgaan op een ander onderwerp kunnen een signaal zijn. De huisarts en de praktijkondersteuner kennen de patiënt vaak goed en weten ook iets van de voorgeschiedenis en de sociale omgeving. Een verleden van misbruik, mishandeling, een recent verbroken relatie of een scheiding waar een patiënt iets over vertelt, zijn een goede ingang om te vragen naar de achtergrond en het bestaan van geweld. Een vermoeden van partnergeweld ontstaat dus door een combinatie van gegevens uit het contact, uit het dossier en uit de context van de patiënt. Vragen naar geweld is altijd gerechtvaardigd. Is er een vermoeden van partnergeweld en is de partner altijd bij het consult aanwezig? Probeer dan een keer een afspraak te maken met de patiënt alleen.

Aanspreken

Zijn er signalen van partnergeweld, hoe vraag je dan naar partnergeweld? Er zijn vele manieren om hiernaar te vragen. Bij verwondingen is het goed om rechtstreeks te vragen of iemand hem of haar verwond heeft. Maar bij de praktijkondersteuner komen deze patiënten minder vaak. Veel eerder zal het gaan om verborgen signalen, zoals erg veel roken en een hogere bloeddruk dan normaal. Bij een vermoeden kun je dan vragen of je wat over de relatie en thuis mag vragen. Geeft de patiënt toestemming om het onderwerp aan te snijden, dan pas vraag je hoe het in de relatie gaat. Zijn er veel spanningen in de relatie, of juist niet? Kan de patiënt meningsverschillen heel moeilijk bespreken, of juist niet? Voelt de patiënt zich veilig in haar relatie? Of is ze juist bang voor haar partner? Dit laatste is erg belangrijk, want bij partnergeweld is dit vaak het geval.

Praktijkafspraken

Spreek goed af hoe je in de praktijk met partnergeweld omgaat. Je kunt bijvoorbeeld bij vermoedens of signalen zelf actief naar partnergeweld vragen, of de casus eerst met de huisarts bespreken. Maak altijd een vervolgafspraak met de patiënt op korte termijn om contact te houden over hoe het verder gaat, ook als er alleen maar een vermoeden is. Dit kan een afspraak zijn bij de praktijkondersteuner of bij de huisarts, afhankelijk van de afspraken in de praktijk en van de patiënt. Een voordeel van een vervolgafspraak bij de huisarts is dat hij vaak beter op de hoogte is van verwijsmogelijkheden en uiteindelijk toch verantwoordelijk is voor het beleid. Een nadeel kan zijn dat een patiënt het geweld niet meer durft te onthullen omdat hij nu bij een andere persoon moet komen.

Sociale kaart

Een vervolgafspraak hoeft geen concreet doel te hebben. Zorg dat de patiënt zich veilig voelt en kijk, in samenspraak met de huisarts, of directe actie nodig is. In de meeste gevallen is het partnergeweld al lange tijd aan de gang en heb je dus even de tijd om te bedenken en bespreken wat jullie volgende stap zal zijn. Hiervoor is het belangrijk om te weten welke projecten en hulpverleners er in jouw werkgebied beschikbaar zijn. Zorg voor een goede sociale kaart op dit gebied, of bel met het Advies & Steunpunt Huiselijk Geweld (ASHG), soms afgekort tot Steunpunt HG. In elke gemeente is er zo’n Steunpunt HG. Het landelijke telefoonnummer 0900-126 26 26 (5 cent per minuut) schakelt je door naar het Steunpunt HG in het postcodegebied waarin je werkt. Zij weten precies welke hulp er ter plaatse is voor slachtoffers, daders, en kinderen, en geven informatie aan omstanders en professionals. Er is ook een goede website: www.huiselijkgeweld.nl. Als praktijkondersteuner blijf je ook na het onthullen van partnergeweld contact houden met de patiënt. Deze gestructureerde bezoeken zijn daarom erg geschikt om nog eens op de thuissituatie terug te komen en alert te zijn op signalen van verslechtering, bijvoorbeeld iemand die weer veel begint te roken, of veel aankomt, of juist (onbewust) afvalt na een stabiele periode. Je kunt bijvoorbeeld na een verwijzing vragen hoe de hulp verloopt. Hierdoor verlaag je tevens de drempel voor de patiënt om bij nieuwe problemen erover te beginnen.

Nieuwe hulpverlening

We weten dat veel vrouwen die te maken hebben met geweld, de verwijzing van de huisarts naar ggz, maatschappelijk werk of vergelijkbare instanties niet gebruiken omdat de stap te groot is. Deze vrouwen bevinden zich namelijk meestal in een vroeg stadium van verandering: ze zijn zich nog niet volledig bewust van de gevolgen van het partnergeweld voor zichzelf en voor hun kinderen. In sommige gevallen kan de praktijkondersteuner de patiënt hierbij ondersteunen door een tijdlang regelmatiger contact te hebben. Hiervoor moet dan wel ruimte zijn. Om dit probleem aan te pakken, zijn er verschillende projecten opgezet om deze kwetsbare groep vrouwen met kinderen te helpen.

Mentormoederhulp

In Australië is er een aantal jaren geleden een laagdrempelige methode ontwikkeld voor de eerstelijnsgezondheidszorg. Ze werken met vrijwilligers zonder professionele achtergrond die optreden als mentor en vriendin voor vrouwen die te maken hebben met partnergeweld: de mentormoeder. Dat blijkt momenteel een van de meest effectieve vormen van hulpverlening.17-19 Mentormoederhulp is in Rotterdam met steun van de GGD Rotterdam ontwikkeld en onderzocht. En sinds 2010 loopt het MeMoSA-project in Nijmegen. De vrouwen hebben meestal bij hun huisarts onthuld dat er sprake is van geweld. Soms is het geweld niet letterlijk onthuld, maar bestaat er toch een sterk vermoeden. De huisarts kan deze vrouwen verwijzen naar een mentormoeder en ontvangt een verslag van de ondersteuning. Vanuit de MeMoSA-projecten werd duidelijk dat er behoefte bestaat aan laagdrempelige informatie voor de kinderen uit deze gezinnen. Daarom is er in Nijmegen een nieuw project gestart in maart 2011: samen met kinderen die thuis te maken hebben of hebben gehad met geweld, hebben de hulpverleners een zelfhulpmethode op internet ontwikkeld waarop kinderen informatie kunnen vinden en elkaar kunnen ontmoeten: ViBe (www.feel-the-vibe.nl).

Conclusie

Het is de moeite waard om bij alle in dit artikel genoemde signalen te overwegen of partnergeweld een rol kan spelen in de situatie van de patiënt. Ernaar vragen op een medelevende wijze levert een belangrijke bijdrage aan het begin van de zoektocht naar een oplossing voor de situatie. En bedenk dat er meestal kinderen getuige zijn. Niet alleen voor de moeder, maar ook voor de ontwikkeling en toekomst van de kinderen is herkennen en bespreekbaar maken van partnergeweld van het grootste belang.